metotreksat i omeprazol

Treba izbegavati istovremenu terapiju velikim dozama metotreksata i inhibitorima protonske pumpe posebno kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega (videti odeljak 4.4, podnaslov Upotreba kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega).

Istovremenu upotrebu inhibitora protonske pumpe (IPP) i velikih doza metotreksata treba izbegavati, posebno kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega (videti odeljak 4.5).

Metotreksat Kada je metotreksat primenjivan zajedno sa inhibitorima protonske pumpe, kod nekih pacijenata je prijavljeno povećanje koncentracije metotreksata. Pri primeni velikih doza metotreksata treba razmotriti privremeni prekid primene omeprazolom.

Metotreksat Kada se primenjuje zajedno sa inhibitorima protonske pumpe, kod nekih pacijenata je prijavljeno povećanje koncentracije metotreksata. Potrebno je razmotriti privremeni prekid primene terapije omeprazolom kod pacijenata koji primaju metotreksat u velikim dozama.

Potrebno je razmotriti privremeni prekid primene terapije omeprazolom kod pacijenata koji primaju metotreksat u velikim dozama.

Pri primeni velikih doza metotreksata treba razmotriti privremeni prekid primene omeprazolom.

Farmakokinetičke reakcije Interakcije koje mogu povećati koncentraciju metotreksata Često praćenje pacijenta je neophodno, posebno ako se visoke doze metotreksata primenjuju istovremeno sa lekovima koji smanjuju vezivanje metotreksata za proteine, eliminaciju metotreksata ili izazivaju oštećenje bubrega. Ako se istovremena upotreba ne može izbeći, razmotriti prilagođavanje doze metotreksata.

Farmakokinetičke reakcije Interakcije koje mogu povećati koncentraciju metotreksata Često praćenje pacijenta je neophodno, posebno ako se visoke doze metotreksata primenjuju istovremeno sa lekovima koji smanjuju vezivanje metotreksata za proteine, eliminaciju metotreksata ili izazivaju oštećenje bubrega.

Metotreksat: Potreban je oprez kada se NSAIL i metotreksat primenjuju u vremenskom razmaku od 24 sata. Diklofenak može da inhibira tubularni bubrežni klirens metotreksata i na taj način poveća njegovu koncentraciju, što može dovesti do toksičnog dejstva. Ciklosporin: Povećan je rizik od nefrotoksičnosti, tako da je potrebno primenjivati diklofenak u nižim dozama u odnosu na doze koje primaju pacijenti koji nisu na terapiji ciklosporinom. Mifepriston: NSAIL ne treba da se koriste 8-12 dana nakon primene mifepristona, jer mogu da smanje njegovo dejstvo. Kortikosteroidi: Povećan je rizik od gastrointestinalnih ulceracija i krvarenja (videti odeljak 4.4). Antikoagulansi i antitrombocitni lekovi: Preporučuje se oprez pošto istovremena terapija može povećati rizik od krvarenja (videti odeljak 4.4). Iako klinička ispitivanja ne ukazuju na to da diklofenak utiče na antikoagulantni efekat, prijavljeni su slučajevi kod kojih je istovremena primena dikofenaka i antikoagulantnih lekova povećala rizik od krvarenja. Neophodno je pažljivo praćenje ovih pacijenata. Hinolonski antibiotici: Podaci na životinjama ukazuju da NSAIL mogu da povećaju rizik od pojave konvulzija povezanih sa primenom hinolonskih antibiotika. Kod pacijenata koji primaju NSAIL i hinolone povećan je rizik od pojave konvulzija. Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI): Povećan je rizik od gastrointestinalnog krvarenja (videti odeljak 4.4). Takrolimus: Moguć je porast rizika od nefrotoksičnosti kod istovremene primene NSAIL sa takrolimusom. Zidovudin: Povećan je rizik od hematološke toksičnosti kada se NSAIL primenjuju sa zidovudinom. Postoji dokaz za povećan rizik od hemartroza i hematoma kod HIV (+) hemofila koji istovremeno primaju zidovudine i ibuprofen. Fenitoin: Preporučuje se praćenje koncentracija fenitoina u plazmi, zbog očekivanog povećanja nivoa fenitoina. Holestipol i holestiramin: Ovi lekovi mogu da indukuju odlaganje ili smanjenje resorpcije diklofenaka, te se preporučuje primena diklofenaka najmanje 1 sat pre ili 4-6 sati nakon primene holestipola/holestiramina. Snažni inhibitori CYP2C9: Preporučuje se oprez u slučaju kada se istovremeno propisuju diklofenak i snažni inhibitori CYP2C9 (kao što su sulfinpirazon i vorikonazol), što može dovesti do značajnog porasta koncentracije u plazmi i raspoloživosti diklofenaka usled inhibicije metabolizma diklofenaka. Antidijabetici: Kliničke studije su pokazale da diklofenak može da se primenjuje istovremeno sa oralnim antidijabeticima bez uticaja na njihovo kliničko dejstvo. Međutim, prijavljeni su izolovani slučajevi pojave hiperglikemije i hipoglikemije kod istovremene primene oralnih antidijabetika i diklofenaka, kada je bilo neophodno korigovati dozu oralnih antidijabetika. Preporučuje se praćenje nivoa glukoze u krvi kao mera predostrožnosti kod istovremene primene ovih lekova. Omeprazol Uticaj omeprazola na farmakokinetiku drugih aktivnih supstanci Aktivne supstance čija resorpcija zavisi od pH vrednosti Smanjena želudačna kiselost tokom terapije omeprazolom može povećati ili smanjiti resorpciju aktivnih supstanci čija resorpcija zavisi od vrednosti pH u želucu. Nelfinavir, atazanavir Prilikom istovremene primene nelfinavira i atazanavira sa omeprazolom dolazi do smanjene koncentracije nelfinavira i atazanavira u plazmi. Istovremena primena omeprazola i nelfinavira je kontraindikovana (videti odeljak 4.3). Istovremena primena omeprazola (40 mg jednom dnevno) smanjuje raspoloživost nelfinavira za 40 %, a njegovog glavnog metabolita M8 za 75 – 90 %. Interakcija može ići preko inhibicije CYP2C19. Istovremena primena omeprazola sa atazanavirom nije preporučljiva (videti odeljak 4.4). Istovremena primena omeprazola (40 mg jednom dnevno) i atazanavira 300 mg/ritonavira 100 mg kod zdravih dobrovoljaca dovodi do smanjenja raspoloživosti atazanavira za 75 %. Povećanje doze atazanavira na 400 mg ne kompenzuje uticaj omeprazola na raspoloživost atazanavira. Istovremena primena omeprazola (20 mg jednom dnevno) sa atazanavirom 400 mg/ritonavirom 100 mg kod zdravih dobrovoljaca rezultira u smanjenju raspoloživosti atazanavira za 30 % u poređenju sa atazanavirom 300 mg/ritonavirom 100 mg jednom dnevno. Digoksin Istovremena primena sa omeprazolom (20 mg dnevno) kod zdravih dobrovoljaca dovodi do povećanja biološke raspoloživosti digoksina za 10 %. Toksičnost digoksina retko je primećena. Ipak, oprez je potreban kod starijih osoba koje uzimaju veće doze omeprazola. Potrebno je terapijsko praćenje koncentracije digoksina. Klopidogrel U ukrštenoj kliničkoj studiji, klopidogrel (300 mg početna doza,75 mg/dan doza održavanja) sam i sa omeprazolom (80 mg oralno dnevno istovremeno sa klopidogrelom) su primenjivani 5 dana. Raspoloživost aktivnog metabolita klopidogrela je smanjena za 46 % (prvog dana) i 42 % (petog dana) pri istovremenoj primeni sa omeprazolom. Prosečna inhibicija agregacije trombocita je smanjena za 47 % (24 sata) i 30 % (petog dana) pri istovremenoj primeni klopidogrela i omeprazola. Druga studija ukazuje da primena klopidogrela i omeprazola u različitim intervalima nije sprečila njihovu interakciju, verovatno izazvanu inhibitornim efektom omeprazola na CYP2C19. Rezultati opservacionih i kliničkih studija daju nekonzistentne podatke u vezi sa kliničkim implikacijama PK/PD interakcije omeprazola u pogledu značajnih kardiovaskularnih događaja. U cilju predostrožnosti ne preporučuje se istovremena primena omeprazola i klopidogrela (videti odeljak 4.4). Druge aktivne supstance Resorpcija posakonazola, erlotiniba, ketokonazola i itrakonazola se značajno smanjuje, tako da im može biti smanjena i klinička efikasnost. Treba izbegavati istovremenu primenu omeprazola sa posakonazolom i erlotinibom. Aktivne supstance koje se metabolišu posredstvom CYP2C19 Omeprazol je umereni inhibitor CYP2C19, glavnog enzima preko kog se metaboliše. Stoga metabolizam druge aktivne supstance primenjene istovremeno koja se takođe metaboliše posredstvom CYP2C19 može biti umanjen, a sistemska raspoloživost ove supstance povećana. Primeri takvih lekova su R-varfarin i drugi antagonisti vitamina K, cilostazol, diazepam i fenitoin. Cilostazol Omeprazol, dat u dozi od 40 mg zdravim dobrovoljcima u ukrštenoj studiji, uticao je na povećanje Cmax i PIK cilostazola za 18 %, odnosno 26 %, a jednog njegovog aktivnog metabolita za 29 %, odnosno 69 %. Fenitoin Praćenje koncentracije fenitoina u plazmi je preporučeno prve dve nedelje od početka terapije omeprazolom, i ukoliko je bilo prilagođavanja doze fenitoina, potrebno praćenje prilagođavanja doze do završetka terapije omeprazolom. Nepoznat mehanizam Sakvinavir Istovremena primena omeprazola sa sakvinavirom/ritonavirom dovodi do povećanja nivoa sakvinavira u plazmi za 70 %, kod sakvinavira koji je imao dobru podnošljivost kod HIV-pozitivnih pacijenata. Takrolimus Istovremena primena omeprazola i takrolimusa dovodi do povećanja koncentracije takrolimusa u serumu. Potrebno je terapijsko praćenje koncentracije takrolimusa, kao i funkcije bubrega (klirensa kreatinina) i po potrebi prilagođavanje doze takrolimusa. Metotreksat Kod nekih pacijenata je prijavljen porast koncentracije metotreksata, kada se primeni istovremeno sa inhibitorima protonske pumpe. Kada je potrebna primena visokih doza metotreksata, treba razmotriti privremeni prekid primene omeprazola.

Istovremena primena inhibitora protonske pumpe (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol) može dovesti do odlaganja ili inhibicije eliminacije metotreksata putem bubrega, a time i do povećanja koncentracije metotreksata u plazmi sa kliničkim znacima i simptomima toksičnosti metotreksata.

Istovremena primena inhibitora protonske pumpe (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol) može uzrokovati odlaganje ili blokadu renalne eliminacije metotreksata i time uzrokovati povećanje koncentracije metotreksata u plazmi sa kliničkim znacima i simptomima toksičnosti metotreksata.

Metotreksat Kod nekih pacijenata prijavljeno je povećanje koncentracije metotreksata kada je primenjivan zajedno sa PPI.