dalteparin-natrijum i heparin-natrijum

Dalteparin se ne može jednostavno zameniti („jedinica za jedinicu”) sa nefrakcionisanim heparinom, drugim niskomolekularnim heparinima ili sintetskim polisaharidima. Svaki od ovih lekova se razlikuje u pogledu sirovina, procesa proizvodnje, fizičko-hemijskih, bioloških i kliničkih osobina, što uslovljava razlike u biohemijskoj identifikaciji, doziranju i verovatno kliničkoj efikasnosti i bezbednosti. Svaki od ovih lekova je jedinstven i ima specifično uputstvo za upotrebu.

Kod pacijenata koji su podvrgnuti neuroaksijalnoj anesteziji (epiduralna/spinalna anestezija) ili spinalnoj punkciji, postoji rizik od stvaranja epiduralnog ili spinalnog hematoma koji može dovesti do produžene ili trajne paralize. Rizik od ovih događaja se povećava ukoliko se postoperativno primenjuju stalni epiduralni kateteri, ili se istovremeno primenjuju lekovi koji utiču na hemostazu kao što su nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL), inhibitori trombocita ili drugi antikoagulansi. Rizik se takođe povećava usled traumatske ili ponavljane epiduralne ili spinalne punkcije. Pacijente treba često pratiti da bi se uočili znakovi i simptomi neuroloških oštećenja kada se antikoagulansi primenjuju istovremeno sa epiduralnom/spinalnom anestezijom. Postavljanje ili uklanjanje epiduralnog ili spinalnog katetera treba odložiti 10-12 sati nakon primene tromboprofilaktičke doze dalteparina, dok kod pacijenata koji primaju velike doze dalteparina u terapijske svrhe (100 i.j./kg – 120 i.j./kg na svakih 12 sati ili 200 i.j./kg jednom dnevno), ovaj interval treba da bude minimum 24 sata. Ukoliko lekar, na osnovu svoje kliničke procene, odluči da primeni antikoagulantnu terapiju zajedno sa epiduralnom ili spinalnom anestezijom, potreban je izuzetan oprez i često praćenje u cilju otkrivanja bilo kakvih znakova i simptoma neurološkog oštećenja, kao što su bol u leđima, senzorni ili motorni deficiti (utrnulost i slabost u donjim ekstremitetima) i disfunkcija creva i mokraćne bešike. Medicinske sestre treba da budu obučene za otkrivanje takvih znakova i simptoma. Pacijente je potrebno uputiti da odmah obaveste medicinsku sestru ili lekara ukoliko osete neki od ovih simptoma. Ukoliko se sumnja na znakove ili simptome epiduralnog ili spinalnog hematoma, hitna dijagnoza i terapija može uključivati dekompresiju kičmene moždine.

Kombinacije heparina sa lekovima koji utiču na funkciju trombocita ili sistem koagulaciјe trebalo bi izbegavati ili pažljivo kontrolisati (videti odeljak 4.5).

Kod pacijenata koji se podvrgavaju periduralnoj ili spinalnoj anesteziji ili spinalnoj punkciji, profilaktička primena heparina je u veoma retkim slučajevima povezana sa nastankom epiduralnog ili spinalnog hematoma, što može imati za posledicu produženu ili trajnu paralizu. Rizik je veći usled upotrebe periduralnog ili spinalnog katetera u anesteziji, istovremene upotrebe lekova koji utiču na hemostazu kao što su nesteroidni antiinfalamatorni lekovi (NSAIL), inhibitori trombocita ili antikoagulansi, kao i usled traumatične ili ponavljane punkcije.

Prilikom donošenja odluke o dužini intervala između poslednje primene heparina u profilaktičkim dozama (15 000 i.j./dan) i postavljanja ili skidanja periduralnog odnosno spinalnog katetera, moraju se uzeti u obzir karakteristike samog leka kao i profil pacijenta. Postavljanje ili uklanjanje periduralnog ili spinalnog katetera se ne sme dozvoliti 4 - 6 sati nakon poslednje primene heparina i naredna doza ne bi trebalo da se primenjuje najmanje 1 sat nakon procedure. Za terapijske doze (>15 000 i.j./dan), postavljanje ili uklanjanje periduralnog ili spinalnog katetera se ne sme dozvoliti 4 - 6 sati nakon poslednje intravenske primene heparina ili 8-12 sati nakon poslednje supkutane primene. Ponovnu primenu leka odložiti do završetka hirurške intervencije ili najmanje 1 sat nakon intervencije.

Ukoliko lekar odluči da primeni antikoagulantnu terapiju u toku periduralne ili spinalne anestezije, neophodna je ekstremna budnost i često praćenje pacijenta kako bi se uočio bilo koji znak ili simptom neurološkog oštećenja, kao što je bol u leđima, senzorni ili motorni deficiti, kao i disfunkcija creva ili mokraćne bešike. Pacijente upozoriti da odmah obaveste medicinsko osoblje ukoliko se javi neki od navedenih simptoma. Ako postoji sumnja da se radi o znacima ili simptomima epiduralnog ili spinalnog hematoma, treba hitno postaviti dijagnozu i započeti terapiju, uključujući dekompresiju kičmene moždine.

Primenjivati sa oprezom kod pacijenata kod kojih postoji povećan rizik od komplikacija zbog krvarenja, npr. nakon hirurškog zahvata ili traume, hemoragijskog moždanog udara, teško oštećenje funkcije jetre ili bubrega, trombocitopenije ili poremećaja funkcije trombocita, nekontrolisane hipertenzije, hipertenzivne ili dijabetesne retinopatije, pacijenata koji istovremeno primaju antikoagulantne/antitrombocitne lekove (videti odeljak 4.5).

Potrebno je razmotriti mogućnost pojave sledećih interakcija sa lekom Fragmin: (i) Pojačanje antikoagulantnog efekta od strane antikoagulantnih/antitrombocitnih lekova npr. acetilsalicilna kiselina/dipiridamol, antagonisti receptora GP IIb/IIIa, antagonisti vitamina K, NSAIL npr. indometacin, citostatici, dekstran, trombolitici, sulfinpirazon, probenecid i etakrinska kiselina.

Studije interakcija sprovedene su samo kod odraslih.

• fibrinolitika, drugi antikoagulansi (derivati kumarina)

Nisu poznate klinički značajne interakcije sa drugim lekovima pri lokalnoj primeni, ali se ne mogu isključiti, posebno kod produžene primene, jer se penetracija heparina opisuje i kroz neoštećenu kožu.

Sledeće interakcije opisane su pri parenteralnoj primeni heparina: