paroksetin i bupropion

Alkohol Kao i pri primeni ostalih psihotropnih lekova, neophodno je savetovati pacijente da izbegavaju konzumiranje alkohola tokom terapije paroksetinom.

Istovremena primena sa lekovima sa uskom terapijskom širinom, koji se najvećim delom metabolišu pomoću CYP2D6, treba da bude započeta primenom doza koje odgovaraju donjoj granici doznog raspona istovremeno primenjenog leka. Navedeni lekovi uključuju pojedine antidepresive (npr. dezipramin, imipramin), antipsihotike (npr. risperidon, tioridazin), beta-blokatore (npr. metoprolol), selektivne inhibitore ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) i antiaritmike tipa IC (npr. propafenon, flekainid). Ukoliko se lek Wellbutrin XR dodaje terapijskom režimu kod pacijenta koji već upotrebljava navedeni lek, potrebno je razmotriti potrebu za smanjenjem doze tog leka. U navedenim slučajevima je potrebno pažljivo uporediti očekivanu korist primene terapije lekom Wellbutrin XR u odnosu na potencijalne rizike.

Usled farmakokinetičkih interakcija može doći do promene koncentracije bupropiona ili njegovih metabolita u plazmi, što može povećati mogućnost za nastanak neželjenih dejstava (npr. suvoća usta, insomnija, konvulzije). Zato je neophodan oprez prilikom istovremene primene bupropiona sa lekovima koji mogu indukovati ili inhibirati metabolizam bupropiona. Bupropion inhibira metabolizam pomoću citohroma P450 2D6. Savetuje se oprez prilikom istovremene primene lekova koji se metabolišu navedenim enzimom. U literaturi je pokazano da primena lekova koji inhibiraju CYP2D6 može dovesti do smanjenja koncentracija endoksifena, koji je aktivni metabolit tamoksifena. Zato je potrebno da se, kada god je to moguće, izbegava primena bupropiona, koji je inhibitor CYP2D6, tokom terapije tamoksifenom (videti odeljak 4.5).

Studije in vitro ukazuju da se bupropion metaboliše u svoj glavni aktivni metabolit hidroksibupropion primarno preko CYP2B6, dok su CYP1A2, 2A6, 2C9, 3A4 i 2E1 manje uključeni. Nasuprot tome, formiranje treohidrobupropiona obuhvata karbonilnu redukciju, ali ne obuhvata izoenzime citohroma P450. (videti odeljak 4.5). Potencijal inhibicije treohidrobupropiona i eritrohidrobupropiona prema citohromu P450 nije ispitivan. Bupropion i hidroksibupropion su inhibitori izoenzima CYP2D6 sa vrednostima Ki od 21, odnosno 13,3 mikromola (videti odeljak 4.5).

CYP2D6 supstrati U kliničkoj studiji, fiksna kombinacija bupropion/naltrekson (360 mg bupropion-hidrohlorida / 32 mg naltrekson-hidrohlorida dnevno) se istovremeno primenjivala sa dozom od 50 mg metoprolola (supstrata CYP2D6). Fiksna kombinacija bupropion/naltrekson je povećala vrednost PIK i Cmax metoprolola za oko 4 odnosno 2 puta, u odnosu na sam metoprolol. Slične kliničke interakcije lekova sa posledičnom povećanom farmakokinetičkom izloženošću supstrata CYP2D6, takođe su uočene i sa bupropionom kao jedinim lekom uz dezipramin i venlafaksin. Istovremenoj primeni bupropiona sa lekovima koji se metabolišu pomoću izoenzima CYP2D6 uključujući i određene antidepresive (selektivne inhibitore ponovnog preuzimanja serotonina /SSRI/ i mnoge tricikličke antidepresive, npr. dezipramin, imipramin, paroksetin), antipsihotike (npr. haloperidol, risperidon i tioridazin), beta-blokatore (npr. metoprolol) i antiaritmike tipa 1C (npr. propafenon i flekainid), treba pristupiti uz oprez i trebalo bi da bude započeta primenom doza koje odgovaraju donjoj granici doznog opsega istovremeno primenjenog leka. Iako se citalopram ne metaboliše primarno putem CYP2D6, u okviru jednog kliničkog ispitivanja, primena bupropiona je povećala vrednost Cmax i PIK citaloprama za 30%, odnosno 40%. Postoje izveštaji iz perioda nakon stavljanja leka u promet o serotoninskom sindromu, potencijalno po život opasnom stanju, kada se fiksna kombinacija bupropion/naltrekson davala istovremeno sa serotonergičkim lekovima, kao što su selektivni inhibitori pruzimanja serotonina (SSRI) ili inhibitori pruzimanja serotonina i norepinefrina (SNRI) (videti odeljke 4.5 i 4.8). Moguće je smanjenje efikasnosti lekova koji zahtevaju metaboličku aktivaciju pomoću CYP2D6 (npr. tamoksifen) da bi ispoljili efiksanost prilikom istovremene primene sa inhibitorima CYP2D6, kao što je bupropion. Ukoliko se lek Mysimba dodaje terapijskom režimu pacijenta koji već prima lek metabolisan pomoću CYP2D6, potrebno je razmotriti potrebu za smanjenjem doze tog leka i to posebno za istovremeno primenjene lekove sa uskim terapijskim indeksom. Kada je to moguće, treba razmotriti mogućnost terapijskog praćenja leka za lekove sa uskim terapijskim indeksom, kao što su triciklički antidepresivi.

Lekovi koji se metabolišu uz pomoć enzima citohroma P450 (CYP) Bupropion se metaboliše do svog glavnog aktivnog metabolita hidroksibupropiona primarno pomoću citohroma P450 CYP2B6; zbog toga, postoji potencijal za interakcije prilikom istovremene primene sa lekovima koji indukuju ili inhibiraju CYP2B6. Iako se ne metaboliše pomoću izoenzima CYP2D6, bupropion i njegov glavni metabolit, hidroksibupropion, inhibiraju metabolički put CYP2D6 tako da postoji potencijal uticaja na lekove koji se metabolišu pomoću CYP2D6.

Postoje postmarketinški izveštaji o serotoninskom sindromu, stanju potencijalno opasnom po život, kada se lek Wellbutrin XR primenjuje istovremeno sa nekim serotonergičkim lekovima, kao što su selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (-engl. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRI) ili inhibitori ponovnog preuzimanja serotoninskih norepinefrina (engl. Serotonin Norepinephrine Re-uptake Inhibitors, SNRI), (videti odeljak 4.5). U slučaju kada je klinički opravdana istovremena primena sa drugim serotonergičkim lekovima, savetuje se pažljivo praćenje pacijenta, posebno tokom započinjanja terapije i povećanja doze. Serotoninski sindrom može da izazove promene mentalnog statusa pacijenta (npr. agitacija, halucinacije, koma), autonomnu nestabilnost (npr. tahikardija, labilni krvni pritisak, hipertermija), neuromuskularne poremećaje (npr. hiperrefleksija, nekoordinacija, rigidnost) i / ili gastrointestinalne simptome (npr. mučnina, povraćanje, dijareja). Ako postoji sumnja na serotoninski sindrom, treba razmotriti smanjenje doze ili prekid terapije u zavisnosti od težine simptoma.

Postoje postmarketinški izveštaji o serotoninskom sindromu, stanju potencijalno opasnom po život, kada se lek Wellbutrin XR primenjuje istovremeno sa nekim serotonergičkim lekovima, kao što su selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) ili inhibitori ponovnog preuzimanja serotoninskih norepinefrina (SNRI), (videti odeljak 4.4).

Može da se javi serotoninski sindrom kao posledica interakcije između bupropiona i serotonergičkih lekova kao što su selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) ili inhibitori ponovnog preuzimanja serotoninskih norepinefrina (SNRI), (videti odeljak 4.4).

Serotoninski sindrom Postoje izveštaji iz perioda nakon stavljanja leka u promet o serotoninskom sindromu, potencijalno po život opasnom stanju, kada se fiksna kombinacija bupropion/naltrekson davala istovremeno sa serotonergičkim lekovima, kao što su selektivni inhibitori pruzimanja serotonina (SSRI) ili inhibitori pruzimanja serotonina i norepinefrina (SNRI) (videti odeljke 4.5 i 4.8). Ako je klinički opravdano istovremeno lečenje sa drugim serotonergičkim lekovima, savetuje se pažljivo praćenje pacijenta, posebno tokom započinjanja terapije i povećanja doze. Serotoninski sindrom može uključivati promene mentalnog statusa (npr. agitacija, halucinacije, koma), nestabilnost autnomnog nervnog sistema (npr. tahikardija, labilni krvni pritisak, hipertermija), neuromišićne abnormalnosti (npr. hiperrefleksija, nekoordinisanost, rigidnost) i/ili gastrointestinalne simptome (npr. mučnina, povraćanje, dijareja). Ako se sumnja na serotoninski sindrom, treba razmotriti prekid terapije.

Serotoninski sindrom se može javiti kao posledica interakcije između bupropiona i serotonergičkog leka, poput selektivnih inhibitora pruzimanja serotonina (SSRI) ili inhibitora pruzimanja serotonina i norepinefrina (SNRI) (videti odeljke 4.4 i 4.5).

Postoji povećan rizik od pojave konvulzija prilikom primene leka Wellbutrin XR pri postojanju predisponirajućih faktora rizika, koji smanjuju prag za nastanak konvulzija. Lek Wellbutrin XR treba primenjivati sa oprezom kod pacijenata kod kojih je prisutno jedno ili više stanja koja predisponiraju smnjenje praga za pojavu konvulzija. Kod svih pacijenata je potrebno proceniti postojanje predisponirajućih faktora rizika, koji uključuju dalje navedeno: istovremenu primenu drugih lekova za koje je poznato da smanjuju prag za nastanak konvulzija (npr. antipsihotici, antidepresivi, antimalarici, tramadol, teofilin, sistemski steroidi, hinoloni i sedativni antihistaminici);  zloupotrebu alkohola (takođe videti odeljak 4.3);  povrede glave u anamnezi;  dijabetes lečen hipoglikemicima ili insulinom;  primenu stimulanasa ili anoreksika.