joheksol i bumetanid

Primena kontrastnih sredstava sa jodom može dovesti do povećanja koncentracije kreatinina u serumu i akutnog oštećenja bubrega. U cilju prevencije navedenih stanja, neophodan je poseban oprez kod pacijenata sa postojećim oštećenjem bubrega i dijabetes melitusom, s obzirom da su oni izloženi povećanom riziku nakon primene kontrastnog sredstva. Pacijenti sa paraproteinemijama (mijelomatoza i Waldenström-ova makroglobulinemija) su takođe izloženi riziku. Preventivne mere uključuju: - identifikaciju visokorizičnih pacijenata, - obezbeđenje adekvatne hidratacije, ukoliko je potrebno održavanjem primene intravenske infuzije pre procedure do momenta eliminacije kontrastnog sredstva iz bubrega, - izbegavanje dodatnih opterećenja bubrega nefrotoksičnim lekovima, oralnim holecistografskim lekovima, klemovanjem arterija, renalnom arterijskom angioplastikom ili većim hirurškim intervencijama, sve dok se kontrastno sredstvo ne eliminiše iz organizma, - odlaganje ponovnog ispitivanja sa primenom kontrastnog sredstva dok se funkcija bubrega ne vrati na nivo pre ispitivanja

Posebno kod beba i male dece mora se osigurati adekvatna hidratacija pre i posle primene kontrastnog sredstva. Treba prekinuti sa primenom nefrotoksičnih lekova. Smanjena glomerularna filtracija zavisno od uzrasta kod beba takođe može odložiti izlučivanje kontrastnog sredstva. Prijavljivanje neželjenih reakcija Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da priajve svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS): Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija Fax: +381 (0)11 39 51 131 vebsajt: www.alims.gov.rs i-mejl: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Bubrežne reakcije: Primena kontrastnih sredstava sa jodom može dovesti do povećanja koncentracije kreatinina u serumu i akutne insuficijencije bubrega. U cilju prevencije navedenih stanja, neophodan je poseban oprez kod pacijenata sa postojećim renalnim oštećenjem i dijabetes melitusom, s obzirom da su izloženi riziku nakon primene kontrastnog sredstva. Ostali predisponirajući faktori su prethodna bubrežna insuficijencija nakon primene kontrastnog sredstva, bubrežno oboljenje u anamnezi, starosna dob preko 60 godina, dehidratacija, uznapredovala arterioskleroza, dekompenzovana srčana insuficijencija, velike doze kontrastnog sredstva i višekratna primena, direktna primena kontrastnog sredstva u renalnu arteriju, izloženost sledećim nefrotoksičnim agensima, teška i hronična hipertenzija, hiperurikemija, paraproteinemija (mijelomatoza i Waldenström-ova makroglobulinemija plazmocitom) ili disproteinemija. Preventivne mere uključuju: - identifikaciju visokorizičnih pacijenata - obezbeđenje adekvatne hidratacije, ukoliko je potrebno održavanjem i.v. infuzije pre procedure do momenta eliminacije kontrastnog sredstva iz bubrega - izbegavanje dodatnih opterećenja bubrega nefrotoksičnim lekovima, oralnim holecistografskim lekovima, klemovanjem arterija, renalnom arterijskom angioplastikom ili većim hirurškim intervencijama, sve dok se kontrastno sredstvo ne eliminiše iz organizma - smanjenjem doza do minimum - odlaganje ponovnog ispitivanja sa primenom kontrastnog sredstva dok se renalna funkcija ne vrati na nivo pre ispitivanja

Posebno kod odojčadi i male dece treba osigurati adekvatnu hidrataciju pre i posle primene kontrastnog sredstva. Treba prekinuti primenu nefrotoksičnih lekova. Smanjena glomerularna filtracija uzrokovana uzrastom takođe može da dovede do odložene ekskrecije kontrastnog sredstva.

Zbog rizika od dehidratacije indukovane diureticima, kao prvo treba sprovesti rehidrataciju vodom i elektrolitima kako bi se ograničio rizik od akutne insuficijencije bubrega. Kardiovaskularne reakcije: Takođe treba obratiti pažnju na pacijente sa teškim srčanim oboljenjem ili oboljenjem kardiovaskularnog sistema, kao i pulmonalnom hipertenzijom, s obzirom da kod njih može doći do poremećaja hemodinamike ili aritmija. Navedeno se posebno odnosi nakon intrakoronarne, leve i desne ventrikularne primene kontrastnog sredstva (videti odeljak 4.8). Pacijenati sa srčanom insuficijencijom, teškim koronarnim oboljenjem, nestabilnom anginom pektoris, oboljenjem zalistaka, prethodnim infarktom miokarda, koronarnim baj-pasom i plućnom hipertenzijom imaju naročitu predispoziciju za kardiološke reakcije. Kod starijih pacijenata i pacijenata sa prethodnim kardiološkim oboljenjima, reakcije sa ishemijskim promenama u EKG-u i aritmijom se javljaju mnogo češće. Kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom intravazalna injekcija kontrastnog sredstva može da dovede do plućnog edema. CNS poremećaji: Prijavljena je encefalopatija pri primeni kontrastnog sredstva kao što je joheksol (videti odeljak 4.8). Encefalopatija uzrokovana kontrastnim sredstvom se može manifestovati simptomima i znacima neurološke disfunkcije kao što su glavobolja, poremećaj vida, kortikalno slepilo, konfuzija, napadi, gubitak koordinacije, hemipareza, afazija, nesvestica, koma i cerebralni edem. Simptomi se obično javljaju u roku od nekoliko minuta do nekoliko sati nakon primene joheksola i generalno nestaju u roku od nekoliko dana. Faktori koji povećavaju propustljivost krvno-moždane barijere će olakšati prenos kontrastnog sredstva u moždano tkivo i mogu dovesti do mogućih reakcija CNS-a, na primer encefalopatije. Posebnu pažnju treba obratiti prilikom intravaskularne primene kod pacijenata sa akutnim cerebralnim infarktom ili intrakranijalnim krvarenjem, kao i kod pacijenata sa oboljenjima koja dovode do poremećaja krvno-moždane barijere, pacijenata sa cerebralnim edemom, akutnom demijelinizacijom ili uznapredovalom cerebralnom aterosklerozom. Ako se sumnja na kontrastnu encefalopatiju uzrokovanu kontrastnim sredstvom, potrebno je prekinuti primenu joheksola i treba započeti odgovarajuću terapiju. Neurološki simptomi uzrokovani metastazama, degenerativnim ili inflamatornim procesima mogu da se pogoršaju primenom kontrastnog sredstva. Kod pacijenata sa simptomatskim cerebrovaskularnim oboljenjima, prethodnim moždanim udarom ili čestim tranzitornim ishemijskim napadima postoji veći rizik za neurološke komplikacije uzrokovane intra- arterijskom primenom kontrastnog sredstva. Intra-arterijska primena kontrastnog sredstva može da dovede do vazospazma i posledično do pojave cerebralne ishemije. Pacijenti sa akutnom cerebralnom patologijom, tumorima ili epilepsijom u anamnezi su predisponirani za konvulzije i zahtevaju posebnu pažnju. Takođe, alkoholičari i zavisnici od psihoaktivnih supstanci imaju povećan rizik od napada i neuroloških reakcija. Nekoliko pacijenata je imalo privremeni gubitak sluha ili čak gluvoću nakon mijelografije, za koje se veruje da su nastali usled sniženja pritiska spinalne tečnosti izazvanog samom lumbalnom punkcijom. Bubrežne reakcije: Primena kontrastnih sredstava sa jodom može dovesti do povećanja koncentracije kreatinina u serumu i akutne insuficijencije bubrega. U cilju prevencije navedenih stanja, neophodan je poseban oprez kod pacijenata sa postojećim renalnim oštećenjem i dijabetes melitusom, s obzirom da su izloženi riziku nakon primene kontrastnog sredstva. Ostali predisponirajući faktori su prethodna bubrežna insuficijencija nakon primene kontrastnog sredstva, bubrežno oboljenje u anamnezi, starosna dob preko 60 godina, dehidratacija, uznapredovala arterioskleroza, dekompenzovana srčana insuficijencija, velike doze kontrastnog sredstva i višekratna primena, direktna primena kontrastnog sredstva u renalnu arteriju, izloženost sledećim nefrotoksičnim agensima, teška i hronična hipertenzija, hiperurikemija, paraproteinemija (mijelomatoza i Waldenström-ova makroglobulinemija plazmocitom) ili disproteinemija. Preventivne mere uključuju: - identifikaciju visokorizičnih pacijenata - obezbeđenje adekvatne hidratacije, ukoliko je potrebno održavanjem i.v. infuzije pre procedure do momenta eliminacije kontrastnog sredstva iz bubrega - izbegavanje dodatnih opterećenja bubrega nefrotoksičnim lekovima, oralnim holecistografskim lekovima, klemovanjem arterija, renalnom arterijskom angioplastikom ili većim hirurškim intervencijama, sve dok se kontrastno sredstvo ne eliminiše iz organizma - smanjenjem doza do minimum - odlaganje ponovnog ispitivanja sa primenom kontrastnog sredstva dok se renalna funkcija ne vrati na nivo pre ispitivanja Pacijenti na hemodijalizi mogu da prime kontrastno sredstvo za radiološke procedure. Nije neophodno voditi računa o vremenskom razmaku između primene kontrastnog sredstva i postupka hemodijalize. Pacijenti sa dijabetesom koji uzimaju metformin Postoji rizik za razvoj laktatne acidoze kada se jodna kontrastna stredstva daju pacijentima sa dijabetesom koji se leče metforminom, posebno kod onih sa poremećenom funkcijom bubrega. U cilju prevencije laktatne acidoze, neophodno je izmeriti vrednosti serumskog kreatinina kod pacijenata sa dijabetesom lečenih metforminom, pre intravaskularne primene kontrastnog sredstva sa jodom i preduzeti sledeće mere predostrožnosti u datim situacijama: 1. Pacijenti sa eGFR ≥ od 60 mL/min/1,73m2 (CKD 1 i 2) mogu nastaviti normalno da uzimaju metformin. 2. Pacijenti sa eGFR 30-59 mL/min/1,73m2 (CKD 3) - Pacijenti sa eGFR ≥ od 45 mL/min /1,73m2 koji primaju kontrastno sredstvo intravenski, mogu nastaviti normalno da uzimaju metformin - Kod pacijenata koji primaju kontrastno sredstvo intra-arterijski i onih sa eGFR između 30 i 44 mlL/min/1,73 m2 koji primaju kontrastno sredstvo intravenski, treba prekinuti primenu metformin 48 sati pre primene kontrastnog sredstva i primenu metormina treba ponovo započeti tek 48 sati nakon primene kontrastnog sredstva, ukoliko se funkcija bubrega nije pogoršala. 3. Kod pacijenata sa eGFR < od 30 mL/min/1,73m2 (CKD 4 i 5) ili sa interkurentnim bolestima koje uzrokuju smanjenu funkciju jetre ili hipoksiju, primena metformin je kontraindikovana i treba izbegavati kontrastna sredstva sa jodom. 4. Kod hitnih pacijenata kod kojih je funkcija bubrega oštećena ili nepoznata, lekar će odrediti rizik i korist od pregleda sa kontrastnim sredstvom. Primenu metformin treba prekinuti od trenutka primene kontrastnog sredstva. Nakon procedure, kod pacijenta treba pratiti pojavu znakova laktične acidoze. Primenu metformina treba ponovo započeti 48 sati nakon primene kontrastnog sredstva, ukoliko je nivo kreatinin u serumu /eGFR nepromenjen u odnosu na nivo pre snimanja. Pacijenti sa poremećajem funkcije bubrega i jetre Posebna pažnja je neophodna kod pacijenata sa teškim poremećajima funkcije bubrega i jetre s obzirom da može doći do značajnog odlaganja klirensa kontrastnog sredstva. Pacijenti na hemodijalizi mogu primiti kontrastno sredstvo za radiološke procedure. Mijastenija gravis Primena jodnog kontrastnog sredstva može pogoršati simptome mijastenije gravis. Feohromocitom Kod pacijenata sa feohromocitomom u toku intervencije treba profilaktički primeniti alfa-blokatore kako bi se izbegla hipertenzivna kriza. Poremećena funkcija štitaste žlezde Zbog sadržaja slobodnog joda u rastvoru kao i dodatog joda koji se oslobađa dejodacijom, jodna kontrastna sredstva mogu da utiču na tiroidnu funkciju. Mogu da dovedu do hipertireoidizma ili čak tireotoksične krize kod pacijenata sa predispozicijom. Rizik postoji kod pacijenata sa manifestnim hipertireoidizmom koji još nije dijagnostikovan, kod pacijenata sa nodularnim hipertireoidizmom (npr. nodularnom strumom) i pacijenata sa funkcionalnom autonomijom (često npr. stariji pacijenti, posebno u regionima sa deficitom joda) kod kojih treba prekontrolisati funkciju tiroidne žlezde pre pregleda, ukoliko postoji sumnja na navedena stanja. Pre primene kontrastnog sredstva sa jodom treba utvrditi da pacijent ne ide na sken tiroidne žlezde ili ispitivanje tiroidne funkcije ili lečenja sa radioaktivnim jodom, jer primena kontrastnih sredstava sa jodom, bez obzira na način primene, interferira sa sadržajem hormona i preuzimanjem joda od strane tiroidne žlezde ili metastaza tiroidne žlezde sve dok se renalna ekskrecija joda ne vrati na normalu. Videti odeljak 4.5. Prijavljeni su testovi funkcije štitaste žlezde koji ukazuju na hipertireoidizam ili prolaznu supresiju štitaste žlezde nakon primene kontrastnog sredstva sa jodom kod odraslih i pedijatrijskih pacijenata, uključujući odojčad. Neki pacijenti su lečeni od hipotireoidizma. Takođe pogledajte odeljak "Pedijatrijskoj populaciji". Anksiozna stanja Može se dati sedativ u slučaju primetne anksioznosti. Srpasta anemija Kontrastna sredstva mogu da pogoršaju stanje kod osoba sa homozigotom za srpastu anemiju, kada se primene intravenski ili intra-arterijski. Ostali faktori rizika Među pacijentima sa autoimunim oboljenjima, primećeni su slučajevi teškog vaskulitisa ili Stevens-Johnsonovog sindroma. Teški oblici vaskularnih ili neuroloških oboljenja, naročito kod starijih pacijenata, su faktori rizika za razvoj reakcija na kontrastno sredstvo. Ekstravazacija Ekstravazacija kontrastnog sredstva može u retkim slučajevima izazvati lokalni bol, otok i eritem, koji obično prolaze bez posledica. Međutim, moguća je pojava zapaljenja, pa čak i nekroze tkiva. Preporučuje se elevacija i hlađenje zahvaćenog mesta kao rutinska mera. U slučajevima „kompartment “sindroma može biti neophodna hirurška dekompresija. Vreme opservacije Nakon primene kontrastnog sredstva, pacijenta treba pratiti najmanje 30 minuta, s obzirom da se većina neželjenih reakcija javlja u tom periodu. Pacijenta treba zadržati u bolnici (nije neophodno na radiologiji) tokom jednog sata nakon primene injekcije, i odmah ga vratiti na radiologiju ukoliko se razvije bilo koji simptom. Intratekalna primena Nakon mijelografije pacijent mora ostati miran sa glavom i toraksom uzdignutim za 20 stepeni u toku jednog sata. Nakon toga se pacijent može pažljivo kretati, ali se mora izbegavati savijanje naniže. Ukoliko pacijent ostaje u krevetu, glava i toraks moraju ostati podignuti u prvih 6 sati. Pacijente za koje se sumnja da imaju niži prag za konvulzije treba pratiti tokom ovog perioda. Pacijenti koji nisu hospitalozovani ne smeju ostajati bez pratnje u prva 24 sata. Pedijatrijska populacija Posebnu pažnju treba posvetiti pedijatrijskim pacijentima mlađim od 3 godine, jer incident neaktivnosti štitaste žlezde tokom ranog života može biti štetan za motorički, razvoj sluha i kognitivni razvoj i može zahtevati prolaznu supstitucionu terapiju T4. Incidenca hipotireoidizma kod pacijenata mlađih od 3 godine izloženih kontrastnim sredstvima sa jodom prijavljena je između 1,3% i 15% u zavisnosti od starosti ispitanika i doze kontrastnog sredstva sa jodom i češće se primećuje kod novorođenčadi i nedonoščadi. Novorođenčad takođe može biti izložena preko majke tokom trudnoće. Funkciju štitaste žlezde treba proceniti kod svih pedijatrijskih pacijenata mlađih od 3 godine nakon izlaganja kontrastnim sredstvima sa jodom. Ako se otkrije hipotireoidizam, treba razmotriti potrebu za lečenjem i pratiti funkciju štitaste žlezde dok se ne normalizuje. Posebno kod odojčadi i male dece treba osigurati adekvatnu hidrataciju pre i posle primene kontrastnog sredstva. Treba prekinuti primenu nefrotoksičnih lekova. Smanjena glomerularna filtracija uzrokovana uzrastom takođe može da dovede do odložene ekskrecije kontrastnog sredstva. Mlađa deca (uzrasta <1 godine), a naročito tek rođene bebe, su veoma osetljivi na poremećaj elektrolita i hemodinamske promene. Crerebralna arteriografija Kod pacijenata sa uznapredovalom arteriosklerozom, teškom hipetenzijom, srčanom dekompenzacijom, starijih pacijenata, i prethodnom cerebralnom trombozom ili embolijom i migrenom, kardiovaskularne reakcije kao što su bradikardija i povišen ili snižen krvni pritisak mogu da se jave češće nego kod ostalih. Arteriografija U zavisnosti od primenjene procedure, može doći do povreda arterije, vene, aorte i okolnih organa, pleurocenteze, retroperitonealnog krvarenja, povrede kičmene moždine i simptoma paraplegije.