bleomicin i karmustin

Kada se bleomicin primenjuje kao jedan od lekova u multiplom hemioterapijskom režimu, obavezno treba imati u vidu toksičnost bleomicina pri izboru i određivanju doznog režima lekova sa sličnim toksičnim potencijalom. Dodatak drugih citotoksičnih lekova može zahtevati izmene i prilagođavanje doze. Povećana mogućnost plućne toksičnosti je uočena u slučaju istovremene primene bleomicina sa cisplatinom, BCNU, mitomicinom C, ciklofosfamidom i metotreksatom.

Takođe doziranje se mora prilagođavati i u slučaju da se bleomicin koristi kao deo kombinovane terapije.

Kada se karmustin koristi u kombinaciji sa drugim mijelosupresivnim lekovima ili kod pacijenata kod kojih su rezerve koštane srži iscrpljene, doze treba adekvatno prilagoditi.

Doze nakon početne doze treba prilagoditi hematološkom odgovoru pacijenta na prethodnu dozu i u monoterapiji i u kombinovanoj terapiji sa drugim mijelosupresivnim lekovima. Sledeći raspored se predlaže kao vodič za prilagođavanje doze: Donja granica nakon prethodne doze Procenat prethodne doze koju treba dati leukociti/ mm3 trombociti/ mm3 >4000 >100000 100 3000 – 3999 75000 – 99999 100 2000 – 2999 25000 – 74999 70 <2000 <25000 50

Plućna toksičnost Plućna toksičnost je primećena kod do 30% pacijenata. Rani početak plućne toksičnosti (unutar 3 godine lečenja) je doveo do plućnih infiltrata i/ili plućne fibroze, što je u nekim slučajevima bilo fatalno. Pacijenti su bili u dobi od 22 meseca do 72 godine. Faktori rizika uključuju pušenje, respiratornu bolest, postojeće radiografske abnormalnosti, sekvencijalno ili istovremeno zračenje grudnog koša i kombinaciju sa drugim agensima koji mogu izazvati povredu pluća. Incidenca neželjenih reakcija verovatno zavisi od doze. Kumulativne doze od 1200-1500 mg/m2 su povezane sa povećanom verovatnoćom plućne fibroze. Spirometriju (FVC, DLCO) treba redovno izvoditi tokom lečenja. Pacijenti koji imaju početnu vrednost spirometrije <70% očekivanog vitalnog kapaciteta forsiranog izdisaja (FVC) ili kapaciteta difuzije ugljen monoksida (DLCO) su posebno ugroženi. Slučajevi plućne fibroze veoma kasnog početka (do 17 godina nakon lečenja) primećeni su kod pacijenata koji su primali karmustin u detinjstvu ili adolescenciji. Dugotrajno praćenje 17 pacijenata koji su preživeli tumore mozga u detinjstvu pokazalo je da je njih 8 umrlo od plućne fibroze. Dva od ovih 8 smrtnih slučajeva dogodila su se u prve 3 godine lečenja, a 6 u toku 8-13 godina lečenja. Prosečna starost (u vreme lečenja) pacijenata koji su umrli bila je 2,5 godine (1-12 godina), a srednja starost dugotrajno preživelih je bila 10 godina (5-16 godina). Svi pacijenti mlađi od 5 godina u vreme lečenja umrli su od plućne fibroze. Ni doza karmustina ni dodatna primena vinkristina ili zračenje kičme nisu uticali na fatalni ishod. Plućna fibroza je pronađena kod svih preostalih preživelih dostupnih za praćenje. Odnos rizika i koristi terapije karmustinom mora biti pažljivo odmeren zbog visokog rizika od plućne toksičnosti. Prijavljen je povećan rizik od plućne toksičnosti kod režima kondicioniranja i SCT kod žena. Do danas, ovaj povećani rizik je opisan za sam tretman, uključujući režim kondicioniranja bez karmustina (npr. TBI ili busulfanciklofosfamida) ili sa karmustinom (BEAM: karmustin, etopsid, citarabin i melfalan ili CBV: ciklofosfamid, karmustin i etopozid). Pokazalo se da terapija visokim dozama karmustina (posebno 600 mg/m2) pre transplantacije hematopoetskih matičnih ćelija povećava rizik od incidencije i težine plućne toksičnosti. Stoga, kod pacijenata sa drugim rizicima od plućne toksičnosti, upotreba karmustina mora biti odmerena u odnosu na rizike.

Gore opisani toksikološki profil bleomicina čini ga pogodnim za primenu u kombinonaciji sa drugim citostaticima.

Bleomicin se skoro uvek primenjuje u kombinaciji sa drugim citostaticima i/ili radioterapijom.